BOTSCHAFT ARCADIENS / EMBASSY OF ARCADIA

 

 

 

 

 

      VISAANTRAG     /     VISA APPLICATION        

 

                        

Bitte mit Schreibmaschine oder Blockschrift ausfüllen

PLEASE TYPE OR COMPLETE IN BLOCK CAPITALS

 

 

 

 

 

Lichtbild /

Passport

Photo

 

3 X 4

 

 

 

1. Familienname (in Blockschrift) / Surname (capitals)

Nicht ausfüllen / Do not fill

 

 

 

 

¨ B

 

¨ UB

 

 

2. Vorname, (Vornamen) / Given name(s)

 

 

 

 

 

 

¨ 1

 

¨ 2

 

 

 

3. Falls geändert, die Namen vor der Änderung angeben / If changed, fill in prior name

4. Nationalität / Nationality

¨ J

¨ N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¨ B

¨ UB

 

 

5. Geburtsdatum / Date of birth 

6.. Geburtsort / Place of birth 

7. Geschlecht / Sex

 

 

 

 

 

 

 

   ¨ A    ¨ M   ¨ W

 

 

8. Warum stellen Sie einen Antrag auf ein Visum für Arkadien  (Zweck der Antragstellung) / Reason for application

 

    ¨ BG

 

 ¨ UG

 

 

 

 

 

 

9. Empfinden Sie Ungenügen an der Welt? /

Are you dissatisfied with the world?

17.? Glauben Sie an Humanität?/

Do you believe in Humanity

 

 

   ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

    ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

 

 

10. Fühlen Sie sich den Niederungen des Existenzkampfes ausgesetzt? /

Do you feel humiliated by the need to struggle for existence?

18. Ist Ihnen Liebe wichtig? /

Is Love important for you?

 

 

         ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

    ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

 

 

11. Empfinden Sie die Zivilisation als überfeinert und verderbt? /

Do you believe modern civilisation is decadent?

19. Haben Sie Liebessehnsucht? /

Do you experience love’s pangs?

 

 

           ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

    ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

 

 

12. Haben Sie Sehnsucht nach einem besseren Sein? /

Do you long for a better existence?

20. Ist erotisches Spiel für Sie vorstellbar? /

Can you imagine erotic play?

 

 

    ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

     ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

 

 

13. Träumen Sie von einfachem elementarem Glück? /

Do you dream of a simple happiness?

21. Mögen Sie Früchte? /

Do you like fruit?

 

 

     ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

    ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

 

 

14. Ist für Sie eine Einheit zwischen Natur und Menschen wünschenswert? /

Is the unity of Man and Nature something to be desired?

22. Sehnen Sie sich nach Weisheit? /

Do you lomg for Widom?

 

 

        ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

   ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

 

 

15. Sehnen Sie sich nach einer Harmonie unter den Menschen? /

Do you long for harmony among people?

23. Mögen Sie Poesie? /

Do you like poetry? 

 

 

        ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

    ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

 

 

16. Wünschen Sie sich Frieden in der Welt? /

Do you wish for world peace?

24. Glauben Sie an Utopien? /

Do you believe in Utopias?

 

 

        ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

     ¡ JA/YES       ¡ NEIN / NO

 

 

25. Hat man Ihnen jemals die Einreise in die USA verweigert oder Ihre Ausweisung erwogen oder haben Sie jemals durch Täuschung oder unter vorsätzlich falschen Angaben bzw. mit anderen ungesetzlichen Mitteln versucht, ein Visum zu erhalten oder anderen bei der Beschaffung eines Visums oder bei der Einreise in die USA zu helfen bzw. sonstige Einwanderungsvorteile zu erlangen? / Have you ever been refused entry to the USA or been the subject of a deportation order? Have you ever by deceit false pretences or otherwise illegally attempted to obtain a visa or  through the acquisition of a visa or through entry to the USA assisted others to illegally obtain a visa or other rights of entry?

 

 

 

26. Vorgesehenes Beförderungsmittel / Anticipated method of transport

Kennzeichen  / Registration number

Typ, Modell / Type, Model

Farbe / Colour 

 

 

 

 

 

 

 

 

27. Berufsangabe mit Anschrift und Telefonnummer  des Arbeitgebers  / Occupation (state address and telephone number of employer)

 

 

               

 

 

               

 

 

28. Privatadresse mit Telefonnummer / Private address and telephone number 

 

 

 

 

 

 

27. Beantragte Aufenthaltsdauer / Applied stay duration 

¡  bis zu einer Woche /  up to one week

¡  bis zu drei Monaten / up to 3 month

¡  für die Ewigkeit / for eternity

 

Ich versichere, daß alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich weiß, daß mir im Falle gefälschter Angaben das Visum verweigert werden kann. Mir ist bekannt, daß der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen  für einen Aufenthalt in Arkadien ist.

I declare that the above statement is correct. I am aware that in the event of making a false statement I may be refused a visa. I am aware that the possession of  a visa is only one of the requirements for a visit to Arcadia.

 

                                Ort / Location, Datum / Date, Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers / Signature of Application